Η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου των γυναικών. Ο κίνδυνος εγκεφαλικού αυξάνει δραματικά μετά την ηλικία των 75 ετών. Με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής, που είναι μεγαλύτερο για τις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, η αναλογία των ηλικιωμένων γυναικών με καρδιακή ανεπάρκεια αναμένεται να αυξηθεί στο μέλλον.
Οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων και όσοι σχεδιάζουν προγράμματα υγείας θα πρέπει να γνωρίζουν αυτές τις δημογραφικές λεπτομέρειες ώστε να ληφθούν τα αναγκαία μέτρα πρόληψης.
Πρίν λίγες ακόμα δεκαετίες το ‘άρρεν φύλο’ συμπεριλαμβανόταν στους ‘προδιαθεσικούς παράγοντες’ της Στεφανιαίας νόσου. Τούτο οφειλόταν κυρίως στην παλιά διαπίστωση ότι σε όλες τις ομάδες ηλικιών η συχνότητα και η θνητότητα της νόσου ήταν μεγαλύτερη στους άνδρες συγκριτικά
με τις γυναίκες και στο ότι οι γυναίκες με στεφανιαία νόσο είναι, συνήθως, κατά μια δεκαετία μεγαλύτερες από τους άνδρες λόγω της προστατευτικής δράσης των οιστρογόνων μέχρι την εμμηνόπαυση.Τα τελευταία όμως χρόνια όλο και περισσότερα στοιχεία πού έρχονται στο φώς της δημοσιότητας προκαλούν μεγάλο προβληματισμό.
Για παράδειγμα : Η καρδιαγγειακή νόσος, πρώτη αιτία θανάτου στην Ευρώπη (4.300.000 θάνατοι το 2000), είναι υπεύθυνη για το 54% των θανάτων Γυναικών (έναντι ποσοστού 43% των Ανδρών).
Επίσης η θνησιμότητα των γυναικών μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου είναι υπερδιπλάσια από αυτή των ανδρών. Τέλος τα ειδικά ανατομικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά του φύλου καθιστούν την αντιμετώπιση της Στεφανιαίας Νόσου πιο δύσκολη στις γυναίκες. Τα νέα δεδομένα αναγκάζουν τη διεθνή Καρδιολογική Κοινότητα να λάβει πρόσθετα μέτρα αλλά και να ξεκινήσει εκστρατεία ενημέρωσης του γυναικείου πληθυσμού.Η Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία συμμετέχοντας στο Ευρωπαϊκό πρόγραμμα Euroheart Project οργάνωσε ανοικτή εκδήλωση ενημέρωσης, ευαισθητοποίησης και εκπαίδευσης του κοινού και κυρίως των γυναικών στην πρόληψη και θεραπεία της Καρδιαγγειακής Νόσου, όπου ανακοινώθηκαν τα πλήρη αποτελέσματα του Euroheart Project.
Για το θέμα μίλησαν ο Βλάσιος Ν. Πυργάκης Πρόεδρος Ε.Κ.Ε. Διευθυντής Καρδιολογικού Τομέα Γ.Ν.Α. Γ. Γεννηματά, ο επιστημονικός υπεύθυνος του προγράμματος αναπλ. καθηγητής Ιωάννης Λεκάκης, ο καθηγητής Καρδιολογίας Δημήτριος Κρεμαστινός και ο αναπλ καθηγητής Βιοστατικής-Επιδημιολογίας, Τμήμα Διατροφής και Διαιτολογίας Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Δημοσθένης Παναγιωτάκος.
Όπως επισημάνθηκε, παρά την αύξηση του αριθμού και της αναλογίας των γυναικών που εγγράφονται σε καρδιαγγειακές κλινικές έρευνες, εντούτοις η συμμετοχή τους είναι χαμηλή, ιδιαίτερα στον τομέα αντιμετώπισης της χοληστερόλης, της ισχαιμικής καρδιοπάθειας και της καρδιακής ανεπάρκειας - γεγονός που ίσως έχει επηρεάσει την αξιοπιστία της ανάλυσης των υπό-ομάδων.Οι κλινικές δοκιμές και η μετα-ανάλυση των καρδιακών νοσημάτων δεν έδειξαν σημαντικά χαμηλότερη αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων σε γυναίκες, σε σύγκριση με τους άνδρες, μολονότι το 50% των μελετών δεν περιλάμβαναν αναλύσεις των αποτελεσμάτων με βάση το φύλο. Για κάποιες από τις θεραπείες υπάρχει ακόμη η πιθανότητα για μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στις γυναίκες παρά στους άνδρες, όπως με τη θεραπεία καρδιακού ανασυγχρονισμού για την αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας ή με τη θρομβόλυση μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πιο κοινή αιτία νοσηρότητας και θνητότητας για τον γυναικείο πληθυσμό του κόσμου, από ότι η οστεοπόρωση και ο καρκίνος μαζί.
Ο εντοπισμός και ο έλεγχος των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου αποτελεί τη βάση για την ανάπτυξη μιας προληπτικής στρατηγικής. Δυστυχώς, οι γυναίκες έχουν λιγότερες πιθανότητες, σε σχέση με τους άνδρες, να εντοπίσουν τους παράγοντες κινδύνου και να συμμετέχουν σε προγράμματα ελέγχου (screening).Η θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα είναι υψηλότερη στις γυναίκες που καπνίζουν παρά στους άνδρες καπνιστές, ακόμη και μετά την προσαρμογή σε άλλους παράγοντες κινδύνου. Έχει αποδειχθεί ότι οι γυναίκες που παίρνουν αντισυλληπτικά από το στόμα μεταβολίζουν τη νικοτίνη γρηγορότερα απ' ότι οι άνδρες. Το κάπνισμα και η λήψη αντισυλληπτικών από το στόμα έχουν συνεργική δράση ως παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα.
Με βάση τις υπάρχουσες μελέτες, δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών (με εξαίρεση την περίοδο της κύησης).
Οι γυναίκες με διαβήτη, ανεξάρτητα από την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση, διατρέχουν 4- ως 6-φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν στεφανιαία νόσο, ενώ για τους άνδρες με διαβήτη ο αντίστοιχος κίνδυνος είναι από 2- ως 3-φορές μεγαλύτερος.
Οι γυναίκες με διαβήτη έχουν χειρότερη πρόγνωση μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου και υψηλότερο κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά νοσήματα, παρά οι άνδρες με διαβήτη.
Ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου αυξάνει και στα δύο φύλα, αλλά σημειώνει ιδιαίτερη αύξηση στις νέες γυναίκες κυρίως λόγω παχυσαρκίας.
Ευρωπαϊκές Οδηγίες
Οι Ευρωπαϊκές Οδηγίες για την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων προτείνουν στατίνες (statins) για άνδρες και γυναίκες που πέρασαν στεφανιαίο ή εγκεφαλοαγγειακό επεισόδιο, και σε πρωτοβάθμια πρόληψη για άνδρες και γυναίκες με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης LDL (λιποπρωτεϊνες χαμηλής πυκνότητας) ή που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων, δηλ. διαβήτη.Η ασπιρίνη είναι για δευτερογενή πρόληψη: η ασπιρίνη προκαλεί μείωση των καρδιακών επεισοδίων και του συνολικού αριθμού των εγκεφαλικών, με μη-σημαντική αύξηση των αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Αυτές οι επιπτώσεις είναι όμοιες σε άνδρες και γυναίκες και όλες οι Κατευθυντήριες Οδηγίες συνιστούν τη χρήση ασπιρίνης σε ασθενείς με ισχαιμικά καρδιακά νοσήματα, εγκεφαλοαγγειακά νοσήματα ή περιφερική αρτηριακή νόσο.
Για πρωτογενή πρόληψη σε ασυμπτωματικά άτομα, η ασπιρίνη θα πρέπει να λαμβάνεται ως ενδεχόμενο μόνο όταν υπάρχει αξιοσημείωτη αύξηση του δεκαετούς κινδύνου για καρδιαγγειακή θνητότητα και η πίεση αίματος ελέγχεται καλά, ανεξάρτητα από το φύλο. Όμως, απαιτείται περισσότερη έρευνα.
Επειδή η στεφανιαία νόσος στις γυναίκες αναπτύσσεται αργότερα στη ζωή τους σε σχέση με τους άνδρες, τα συμπτώματα της καρδιακής προσβολής μπορεί να επικαλύπτονται από άλλες νόσους.
Επιπλέον, στις γυναίκες ο επιπολασμός σιωπηλού ισχαιμικού και μη αναγνωρισμένου εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι υψηλότερος από ότι στους άνδρες.
Έχει καταδειχθεί ότι κάποιοι διαγνωστικοί έλεγχοι και διαδικασίες ίσως να μην είναι τόσο ακριβείς στην περίπτωση των γυναικών και οι ιατροί να αποφεύγουν τη χρήση τους, με αποτέλεσμα να μην εντοπίζονται στεφανιαία νοσήματα σε κάποιες γυναίκες, γεγονός που θα μπορούσε να έχει σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία τους από την καθυστέρηση στη διάγνωση.
Οι γυναίκες με κλινικά ευρήματα ενδεικτικά της ισχαιμίας, αλλά χωρίς αποφρακτική στεφανιαία νόσο στην αγγειογραφία, αποτελούν ένα συχνό κλινικό πρόβλημα και αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, σε σχέση με ασυμπτωματικούς ασθενείς.
Θεραπείες που περιλαμβάνουν αντιαιμοπετάλια και στατίνες χρησιμοποιούνται σημαντικά λιγότερο σε γυναίκες παρά σε άνδρες, τόσο για αρχική αξιολόγηση όσο και στον πρώτο χρόνο, ακόμη και σε εκείνες που έχει επιβεβαιωθεί η στεφανιαία νόσος.
Η επιτυχία της διαδερμικής επαναγγείωσης (PCI) είναι ίδια για άνδρες και γυναίκες, όπως και τα αποτελέσματα των νέων αντιθρομβωτικών παραγόντων ως συνοδού θεραπείας, και της μείωσης της επαναστένωσης με την αύξηση της χρήσης στέντ με απελευθέρωση φαρμάκου (dtug-eluting stents).
Λιγότερες γυναίκες, παρά άνδρες, λαμβάνουν θεραπεία με συνταγογράφηση αναστολέων GPIIb/IIIa. Ωστόσο, κάποιες δοκιμές έχουν αναφέρει περισσότερες παρενέργειες στις γυναίκες, ιδιαίτερα σ' εκείνες με χαμηλότερο κίνδυνο. Πράγματι, έχει καταδειχθεί ότι οι γυναίκες παρουσιάζουν μεγαλύτερη αιμορραγία παρά οι άνδρες είτε λαμβάνουν θεραπεία με αναστολείς GP IIb/IIIa είτε όχι. Επειδή οι γυναίκες λαμβάνουν συχνά υψηλότερη δοσολογία, θα πρέπει να θεωρήσουμε ότι μέχρι και το ένα τέταρτο της διαφοράς κινδύνου από αιμορραγία που σχετίζεται με το φύλο μπορεί να αποφευχθεί.
Γυναίκες με καρδιακή ανεπάρκεια επισκέπτονται τους ειδικούς λιγότερο συχνά και αντιμετωπίζονται με φαρμακευτική αγωγή που βασίζεται σε ενδείξεις, ακόμη και μετά την προσαρμογή ηλικίας και άλλων σημαντικών κλινικών χαρακτηριστικών.
Γυναίκες που είχαν υπέρταση κατά τη διάρκεια της κύησης αντιμετωπίζουν κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων στη μετέπειτα ζωή τους. Γυναίκες με διαβήτη κατά τη διάρκεια της κύησης είχαν αυξημένο κίνδυνο για να αναπτύξουν διαβήτη τύπου 2 σε σύγκριση με εκείνες που παρουσίασαν νορμογλυκαιμία κατά την κύηση.
Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες του 2008 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, όσον αφορά τη διάγνωση και θεραπεία της οξείας και χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, παρέχουν μια σύσταση για τις εγκύους, δηλώνοντας ότι αυτή η κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε χειροτέρευση της καρδιακής ανεπάρκειας λόγω της αύξησης του όγκου του αίματος και της καρδιακής απόδοσης, καθώς και της σημαντικής αύξησης σε εξωαγγειακά υγρά. Αξίζει να σημειωθεί ότι πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας δεν ενδείκνυνται κατά τη διάρκεια της κύησης.
Η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με τον αυξημένο μακροπρόθεσμο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιακής ανεπάρκειας και θνητότητας ανεξαρτήτου αιτίας, ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών. Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες του 2006 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, όσον αφορά τη διαχείριση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, επισημαίνει τα θέματα των φύλων. Θεωρούν ότι το γυναικείο φύλο αποτελεί πρόσθετο παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικό, ιδιαίτερα σε ασθενείς άνω των 75 ετών και συνιστούν αντιθρομβωτική θεραπεία είτε με ασπιρίνη είτε με ανταγωνιστή βιταμίνης Κ για την πρόληψη του θρομβοεμβολισμού.
Επίσης θεωρούν το θηλυκό φύλο ως παράγοντα κινδύνου για συχνές υποτροπές της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής και για κοιλιακές αρρυθμίες φαρμακευτικής πρόκλησης (drug-induced ventricular arrhythmias).
Εγκεφαλικό επεισόδιο
Έχουν καταδειχθεί οι διαφορές φύλου στην κλινική εικόνα και στα αποτελέσματα των εγκεφαλικών επεισοδίων. Στην οξεία φάση, 3 ως 6 μήνες μετά το εγκεφαλικό, η αναπηρία των γυναικών είναι μεγαλύτερη, και υπάρχει 3,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για εισαγωγή τους σε ίδρυμα. Αυτά τα αποτελέσματα υποστηρίζουν τις διαφορές μεταξύ των φύλων όσον αφορά τα εγκεφαλικά επεισόδια, τον δια βίου κίνδυνο για εγκεφαλικά, την ηλικία κατά την οποία συμβαίνει το πρώτο εγκεφαλικό, την αναπηρία μετά το εγκεφαλικό, και τα ποσοστά ιδρυματοποίησης.
Έχει καταδειχθεί ότι διαφορές ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες υπάρχουν και όσον αφορά την κλινική διαχείριση (του ασθενή) μετά από ένα οξύ εγκεφαλικό. Μια πολυεπίπεδη μελέτη που διεξήχθη σε 7 Ευρωπαϊκές χώρες έδειξε ότι μετά από ένα οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν σημαντικά μικρότερη η συχνότητα διενέργειας απεικονιστικών λήψεων του εγκεφάλου, εξετάσεων με Doppler, ηχωκαρδιογραφημάτων, και αγγειογραφιών στις γυναίκες παρά στους άνδρες ασθενείς. Επιπλέον, Καρδιακή Ανεπάρκεια, Κύηση Κολπική Μαρμαρυγή, Εγκεφαλικά Επεισόδια υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι οι γυναίκες, ιδιαίτερα οι ηλικιωμένες, είναι λιγότερο πιθανό να λάβουν φάρμακα για τη μείωση των λιπιδίων τους και αντιθρομβωτικά για δευτερογενή πρόληψη έναντι των εγκεφαλικών.
Η θρομβολυτική θεραπεία είναι η μόνη εγκεκριμένη παρέμβαση για ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια. Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι οι γυναίκες ωφελούνται περισσότερο από τους άνδρες από αυτή τη θεραπεία. Όμως, παρά την υψηλή αποτελεσματικότητα της θρομβολυτικής θεραπείας, το ποσοστό των γυναικών που δεν λαμβάνουν θρομβολυτική θεραπεία για τα οξέα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια είναι υψηλότερο από εκείνο των ανδρών.
Η θρομβολυτική θεραπεία μετά από ένα εγκεφαλικό θα πρέπει να χορηγείται εντός 3-4,5 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, επειδή μετά από αυτή την περίοδο ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος από το όφελος της θεραπείας. Το ποσοστό των γυναικών που φτάνουν στο νοσοκομείο εντός αυτής της περιόδου είναι μικρότερο από εκείνο των ανδρών και αυτή η παρατήρηση μπορεί εν μέρει να εξηγεί τη σχετικά μειωμένη αντιμετώπιση των γυναικών με θρομβολυτικήαγωγή.
Πρέπει να ενθαρρύνονται πρωτοβουλίες που συμβάλλουν στην ευαισθητοποίηση, εκπαίδευση και πρόληψη, διότι τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία θανάτου στις γυναίκες.
Θα πρέπει να ενθαρρύνονται πρωτοβουλίες που συμβάλλουν στη βελτίωση της γνώσης των γυναικών για τους παράγοντες κινδύνου, την εμφάνιση, αντιμετώπιση και αποκατάσταση των καρδιαγγειακών νοσημάτων.
Οι επιστημονικές οδηγίες πρέπει με συστηματικό τρόπο να διερευνούν τις διαφορές των φύλων. Αν δεν υπάρχουν τέτοιες διαφορές ή δεν είναι σημαντικές, οι οδηγίες εντούτοις θα πρέπει να το δηλώνουν ρητά ώστε οι αναγνώστες να ενημερώνονται σχετικά.
Καρδιολογικές κλινικές και θεραπευτικά ιδρύματα που ειδικεύονται στην αντιμετώπιση καρδιολογικών νοσημάτων θα πρέπει να συνεργάζονται με Ευρωπαϊκά Ιδρύματα, εθνικούς φορείς και κανονιστικές αρχές για να προάγουν την επιστημονική έρευνα για τις διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών στα καρδιαγγειακά νοσήματα, και να ενθαρρύνουν τη μεγαλύτερη συμμετοχή των γυναικών σε κλινικές δοκιμές.
Απαιτείται αυξημένη ενημέρωση για τις διαφορές μεταξύ των φύλων, η οποία θα υποστηρίζεται από διεπιστημονικές μελέτες. Είναι ανάγκη να βελτιωθεί ο τρόπος διαχείρισης του χρόνου και η διαβίωση των γυναικών. Απαιτείται ειδική μέριμνα ώστε οι νεαρές γυναίκες να μην αρχίσουν το κάπνισμα, αλλά και όσες καπνίζουν να ενθαρρυνθούν να το σταματήσουν.
Οι γυναίκες πρέπει να κατανοήσουν καλύτερα πώς επιδρούν ο τρόπος ζωής (life style), η σίτιση, και η έλλειψη άσκησης στην ανάπτυξη καρδιαγγειακών νοσημάτων, κυρίως μετά την εμμηνόπαυση.
Οι επαγγελματίες της υγείας σε όλες τις ειδικότητες θα πρέπει να ενημερωθούν για τα ειδικά θέματα που αφορούν τις γυναίκες που πάσχουν από διαβήτη.
Οι γυναίκες με υπέρταση κατά τη διάρκεια της κύησης θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για να εντοπιστούν εκείνες που ενδεχομένως θα αναπτύξουν υπέρταση στο μέλλον.
Θα πρέπει να αυξηθεί η ενημέρωση και ευαισθητοποίηση των ασθενών και των κλινικών ιατρών για το μέγεθος και το χρόνο εμφάνισης του κινδύνου για διαβήτη τύπου 2 μετά το διαβήτη κύησης μεταξύ των γονιών. Έτσι παρέχεται η δυνατότητα ελέγχου και παρέμβασης στον τρόπο διαβίωσης, σίτισης και χρήσης φαρμακευτικής αγωγής για να προληφθεί ή να καθυστερήσει η έναρξη του διαβήτη τύπου 2 στις γυναίκες που ήδη έχουν προσβληθεί.
Οι γυναίκες που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια και άλλου είδους καρδιαγγειακά προβλήματα θα πρέπει να ενθαρρύνονται για να συζητούν με τον ειδικό ιατρό τους για την αντισύλληψη και την προγραμματισμένη κύηση ώστε να είναι σε θέση να λαμβάνουν σωστές αποφάσεις με βάση την αξιολόγηση των πιθανών κινδύνων.
Έρευνες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες δεν έχουν ισότιμη πρόσβαση σε μονάδες αντιμετώπισης των καρδιαγγειακών νοσημάτων τους. Δείχνουν, επίσης, ότι οι γυναίκες λαμβάνουν υπερβολικές δόσεις φαρμάκων και δεν φτάνουν έγκαιρα στο νοσοκομείο για λήψη της κατάλληλης θεραπείας μετά από κάποιο καρδιαγγειακό επεισόδιο, σε σχέση με τους άνδρες.
Τα εμπόδια για την επίτευξη της ισότιμης πρόσβασης σε νοσοκομεία μετά από ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο θα πρέπει να αναγνωριστούν και να αντιμετωπιστούν.
Θα πρέπει να ληφθούν μέτρα που θα εξασφαλίζουν ότι οι διαφορές φύλων θα περιλαμβάνονται στα προγράμματα εκπαίδευσης των ειδικών της υγειονομικής περίθαλψης γενικά κα ειδικά στους ειδικευόμενους στην καρδιολογία.
iatronet
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου