www.kryfokamari.blogspot.com

Δευτέρα, 7 Οκτωβρίου 2013

Ανευρύσματα κοιλιακής αορτής

Γράφει ο Κωνσταντίνος Ξηρομερίτης MD, PhD, MSc – Aγγειοχειρουργός

Ορισμός : εντοπισμένη διάταση κοιλιακής αορτής > 50% συγκριτικά της φυσιολογικής διαμέτρου της.
Επιδημιολογία :. Το ανδρικό φύλο υπερέχει 3-8:1. Παρατηρείται 6πλάσια πιθανότητα διάγνωσης ανευρύσματος σε συγγενείς 1ου βαθμού ασθενούς με ΑΚΑ.
75% των ανευρυσμάτων είναι ασυμπτωματικά και διαγιγνώσκονται τυχαία στα πλαίσια απεικονιστικού ελέγχου για άλλη πάθηση.

Αιτιοπαθογένεια : Διαταραχές στο επίπεδο του κολλαγόνου (προσδίδει στοιβαρότητα στο αορτικό τοίχωμα) και της ελαστίνης .
• Το αορτικό τοίχωμα διατείνεται από την πίεση του αίματος
• Η αθηροσκλήρωση περιορίζει την θρεπτική υποστήριξη του αορτικού τοιχώματος

• Περιορίζεται το κολλαγόνο
• Αυξάνεται η ελαστίνη
• Οι μεταλοπρωτεϊνάσες αυξάνονται
• Γονιδιακή επίδραση

Παράγοντες κινδύνου :
• Κάπνισμα
• Κληρονομικότητα
• Ηλικία
• Αθηροσκλήρωση
• Άρρεν φύλο
• Υπέρταση
• Δυσλιπιδαιμία
• Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια
• Διαβήτης (οι διαβητικοί προστατεύονται από την ανάπτυξη ΑΚΑ)
Επιπλοκές :
• Ρήξη
• Θρομβοεμβολικά συμβάματα
• Πίεση παρακείμενων δομών

Παράγοντες κινδύνου ρήξης ανευρύσματος :
• H αύξηση της διαμέτρου και η αρτηριακή υπέρταση αυξάνουν την τάση του τοιχώματος και άρα τον κίνδυνο ρήξης
• Υπάρχει ένα όριο (5-6 cm) πάνω από το οποίο ο κίνδυνος ρήξης αυξάνεται σημαντικά.
• Στεφανιαία νόσος, Καρδιακή ανεπάρκεια
• Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια

Ρυθμός έκπτυξης ΑΚΑ :
• Ο ρυθμός έκπτυξης των ΑΚΑ αυξάνεται καθώς αυξάνεται η διάμετρος τους
• ΑΚΑ διαμέτρου < 4 cm: ρυθμός έκπτυξης <10 p="">ΑΚΑ διαμέτρου 4-6 cm: ρυθμός έκπτυξης 10% ανά έτος

Έκβαση ρήξης ανευρύσματος :
• Ποσοστά θνητότητας ~80%
• 35% πεθαίνουν πριν φθάσουν στο νοσοκομείο
• 35% πεθαίνουν στο νοσοκομείο

Κλινική Εικόνα σταθερού ΑΚΑ :
- Συνήθως ασυμπτωματικό, τυχαία διάγνωση (70-75%)
– Κοιλιακό αίσθημα παλμών
– Χρόνιο άτυπο κοιλιακό/οσφυϊκό άλγος

Κλινική Εικόνα ραγέντος ΑΚΑ :
– Πόνος
• Συνήθως αιφνίδιας έναρξης στην κοιλιά ή στην οσφύ
• Μπορεί να ακτινοβολεί στους γλουτούς, στις βουβώνες, στο όσχεο, στους όρχεις ή στο σκέλος
• Συνεχής ή κωλικοειδής
– Καταπληξία
– Σφύζουσα κοιλιακή μάζα
– Συγκοπτικό επεισόδιο

Οδηγίες διαγνωστικού ελέγχου (screening guidelines):
– U/S – Όλοι οι άνδρες > 65 ( > 55 όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό)
– U/S – Γυναίκες > 65 με οικογενειακό ιστορικό ή ιστορικό καπνίσματος
– Δεν απαιτείται επανέλεγχος εάν ο έλεγχος στην ηλικία των 65 δεν αναδείξει ΑΚΑ > 2.6εκ
– Έλεγχος ανά 3ετία σε ΑΚΑ 3-3.4εκ
– Ετήσιος έλεγχος σε ΑΚΑ 3.5-4.5εκ
– Έλεγχος ανά 6μηνο σε ΑΚΑ 4.5-5.4εκ

Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ :
 Όταν ο προβλεπόμενος κίνδυνος επιπλοκών υπερβαίνει τον προβλεπόμενο κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης. Τα ραγέντα ΑΚΑ χρήζουν επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης ενώ τα συμπτωματικά (επώδυνα) χρήζουν άμεσης χειρουργικής επέμβασης ανεξαρτήτως μεγέθους του ανευρύσματος ή της παρουσίας συνοδών νόσων. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με πολύ περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης.

Πλεονεκτήματα ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :
• Επιβεβαιωμένη επέμβαση με κλινική επιτυχία και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τα τελευταία 40 χρόνια.

Μειονεκτήματα ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :
• Ευρεία λαπαροτομία
• 30–90 λεπτά αποκλεισμός αορτής
• Μεγάλη διάρκεια επέμβασης
• Διεγχειρητικές επιπλοκές
• Μετεγχειρητικές επιπλοκές
• 1–2 μέρες ΜΕΘ
• 7–14 ημέρες νοσηλείας, 4–6 εβδ. ανάρρωσης
• Μετεγχειρητικές κήλες:

Mακροπρόθεσμα αποτελέσματα ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :
• Χωρίς καμία επανεπέμβαση
5 έτη 91%, 10 έτη 86%, 15 έτη 72%
• Χωρίς αγγειακή επανεπέμβαση
5 έτη 93%, 10 έτη 88%, 15 έτη 72%
• Ποσοστά επιβίωσης
5 έτη 66%, 10 έτη 39%, 15 έτη 18%

Πλεονεκτήματα ενδαγγειακής αποκατάστασης ΑΚΑ (EVAR) :
• Ελάχιστα επεμβατική
• Αποφυγή Γεν. Αναισθησίας
• Μειωμένος κίνδυνος περιεγχειρητικού θανάτου
• Ταχεία ανάρρωση

 Μειονεκτήματα ενδαγγειακής αποκατάστασης ΑΚΑ :
Επιπλοκές και επανεπεμβάσεις
• Ενδοδιαφυγή ,μετατόπιση, λανθασμένη τοποθέτηση, απόσπαση τμημάτων μοσχεύματος καθώς και στένωση/απόφραξη νεφρικών/λαγονίων αρτηριών.

Συνοψίζοντας…
η ενδαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα με τεκμηριωμένη περιεγχειρητική θνητότητα < 3% και ποσοστό μετατροπής σε ανοιχτή επέμβαση < 2%.
Επείγoυσα ενδαγγειακή αποκατάσταση μπορεί να διενεργηθεί σε ραγέντα ΑΚΑ, υπό την προυπόθεση ότι έχουν συμβατή ανατομία.

Δεν υπάρχουν σχόλια: